ÄrztInnen unter Einfluss
BAYERs Gerinnungshemmer XARELTO hat sich zu einem Milliarden-Seller entwickelt, obwohl die „Arzneimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft“ wegen der Risiken und Nebenwirkungen von dem Präparat abrät. Wie konnte das passieren?
Von Dr. med. Niklas Schurig
Die „Arzneimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft“ hat erneut festgestellt, dass die neuen Gerinnungshemmer bzw. Antikoagulantien (NOAK) nur Mittel der zweiten Wahl bei Vorhofflimmern sind (1). Dennoch werden immer mehr PatientInnen neu von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon auf BAYERs XARELTO (Wirkstoff: Rivaroxaban) und andere Präparate dieser Medikamenten-Gruppe um- und eingestellt. Die Ursachen hierfür liegen in der minutiös geplanten Vermarktungsstrategie, die auch durch finanzielle Zuwendungen für ÄrztInnen in Deutschland erkauft wurde und wird. Die Einflussnahme durch BAYER soll an drei Beispielen verdeutlicht werden: CME-Fortbildungen (CME = Continuing Medical Education, Anm. SWB), europäische und deutsche Leitlinien.
Fortbildungen
Eines von vielen Beispielen für interessenkonflikt-behaftete Fortbildungskurse, die von den Ärztekammern unkritisch mit CME-Punkten zertifiziert werden, kann man aktuell hier bewundern und auch noch absolvieren: www.cme-kurs.de (2): „Triple-Therapie mit NOAK – Praxis und Studienlage.“ Autor ist Professor Christoph Bode aus Freiburg. Das Handout (3) endet mit dem nicht direkt verständlichen Schlusssatz: „Experten wie der Amerikaner Dr. Deepak Bhatt empfehlen, dass die Therapie mit Rivaroxaban in den klinischen Alltag integriert werden sollte.“ Auch die CME-Testat-Fragen sind dementsprechend gestrickt. Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) werden abgewertet: „Die klassische Triple-Therapie mit Warfarin-ASS-Clopidogrel führt zu einem 3,7-fachen BlutungsRisikoanstieg.“ XAREL-TO wird dagegen auf fragwürdige Weise aufgewertet: „Im Rahmen einer Post-hoc-Analyse konnte eine verringerte Mortalitäts- oder Rehospitalisierungsrate (Mortalität = Sterblichkeit, Anm. SWB) in beiden Rivaroxaban-Studienarmen vs. VKA dargestellt werden.“
Diese Aussagen dürfen in Zweifel gezogen werden. Klarer wird der einseitig werbende Inhalt des Handouts (und des Vortrags), wenn man sich die Interessenkonflikte ansieht: Professor Bode arbeitet nämlich für BAYER und bekam für den Vortrag 12.000 Euro. Die Ärztekammer Rheinland-Pfalz hatte dagegen nichts einzuwenden und zertifizierte diese recht offensichtliche XARELTO-Werbung mit 2 CME-Punkten.
Geleitete Leitlinien
Die europäische Leitlinie zum Vorhofflimmern der „European Society of Cardiology“ (ESC), die den Einsatz von NOAKs als Mittel der ersten Wahl empfiehlt, tut dies vielleicht auch deshalb, weil 15 von 17 AutorInnen der Leitlinien-Gruppe Interessenkonflikte haben (4). Darunter befinden sich allein sechs, welche Geschäftsbeziehungen direkt zu BAYER unterhalten (5).Ob die Methoden der Studienbewertung von den Interessenkonflikten beeinträchtigt wurden oder ob es abgeleitete Konsequenzen wie z. B. Enthaltungsregeln gibt, legt die ESC nicht dar (6). Somit hat diese Leitlinie eine deutlich schlechtere Qualität als ihre deutschen Pendants, ist aber in Europa leider die Referenz-Leitlinie.
Da die ESC-Leitlinie für Deutschland diesen Maßstab-Charakter hat, wurde auch hierzulande der bislang verwendete Schlaganfall-Risiko-Score CHADS2 durch den neuen CHADS2VASC-Score ersetzt. Diese Scores geben das Schlaganfall-Risiko bei PatientInnen mit Vorhofflimmern an und werden zur Klärung der Notwendigkeit einer (oft lebenslangen) Blutverdünnung eingesetzt. Durch den Wechsel zu diesem neuen Score benötigten statt 60 Prozent nun über Nacht 85 Prozent der PatientInnen mit Vorhofflimmern eine Blutverdünnung. So wurden durch die Score-Änderung 2012 und die Indikationsausweitung Hundertausende zu potenziellen XARELTO-PatientInnen (1).
Die Deutsche Leitlinie zur Schlaganfall-Prophylaxe wurde ebenfalls von BAYER beeinflusst und unter grober Missachtung des Reglements durch bezahlte AutorInnen in Richtung XARELTO „verbogen“. Im Leitlinienreport (7) heißt es dazu: „Alle Mitglieder der Leitliniengruppe gaben an, dass keine bedeutsamen Interessenkonflikte sie an der Teilnahme an dem Leitlinienvorhaben hindern würden (…) Die Evaluation aller Erklärungen wurde abschließend auf der zweiten Konsensuskonferenz diskutiert, mit dem Ergebnis, dass keine Interessenkonflikte vorlagen, die einen Ausschluss aus der Leitlinien-Gruppe nach sich gezogen hätten. Falls ein stimmberechtigtes Mitglied aufgrund von Interessen-Konflikten bei der Konsentierung der Empfehlungen (d. h. beim Einigungsprozess über die Empfehlungen, Anm. SWB) einzelner Schlüsselfragen nicht unbefangen abstimmen konnte, bestand die Auflage, dass sich der- bzw. diejenige bei dieser Abstimmung enthalten würde.“
Am Beispiel der Empfehlung 13.10 zum Einsatz von Antikoagulantien wird aber deutlich, dass diese Abstinenz bei Befangenheit nicht konsequent eingehalten wurde. Die Empfehlung lautet: „Die neuen Antikoagulantien (d. h. Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) stellen eine Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten dar und sollten aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils zur Anwendung kommen. (Empfehlungsgrad B).“ Laut Leitlinienreport wurde die Empfehlung mit 10 zu 9 Stimmen in der Stichwahl ausgesprochen. Von den 23 stimmberechtigten Mit-gliedern der Leitlinien-Gruppe gaben 10 an, Berater-Verträge mit den Herstellern der neuen oralen Antikoagulantien zu haben. Sechs weitere waren über Vortragshonorare mit den Produzenten dieser Medikamente verbunden. Von diesen 16 Befangenen enthielten sich jedoch bei der Abstimmung nur sechs, in der Stichwahl nur noch vier. Dabei unterhielten 19 von insgesamt 35 Leitlinien-AutorInnen Geschäftsbeziehungen zu BAYER (8).
Fazit
Diese gezielte Ausnutzung von Grauzonen bei der CME-Zertifizierung und bei den Leitlinien-Reglements gehört leider immer noch zu den Standard-Werkzeugen der Pharma-Firmen bei der Vermarktung ihrer Produkte. Dies ist lange bekannt. Wir ÄrztInnen stehen in der Verantwortung, dies zu ändern. Den Druck auf Landesärztekammern bei industrie-beeinflussten CME-Vorträgen können nur wir erhöhen. „Schlechte“ Leitlinien kommen meist von „schlechten“ Fachgesellschaften und es liegt an uns, die industrie-freundlichen Fachgesellschaften und ihre Leitlinienarbeit von innen heraus zu ändern. ⎜
Dr. med. Niklas Schurig ist Hausarzt in Rastatt, Vorstandsmitglied bei MEZIS e. V. und arbeitet bei leitlinienwatch.de sowie der AG CME mit.
Interessenkonflikte: keine weiteren
(1) AKDÄ (2016) Leitfaden „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ https:www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/OAKVHF/index.html Zugriff: 31.1.2018 https:www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/index.html
(2) cme kurs (2017) Triple-Therapie mit NOAK – Praxis und Studienlage
https:www.cme-kurs.de/kurse/triple-therapie-mit-noak-praxis-und-studienlage/
- trans Zugriff: 31.1.2018
(3) C Bode (2017) Triple-Therapie mit NOAKs Praxis und Studienlage
https:www.cme-kurs.de/cdn2/pdf/Handout_Triple-Therapie-mit-NOAK.pdf Zugriff: 31.1.2018
(4) Kirchhoff P, Benussi S, Benussi D et al (2016) ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, European Heart Journal; 37; 38, pp 2893–2962 7.10. 2016
ESC-Leitlinie zum Management des Vorhofflimmerns (ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation) https:academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964 Zugriff: 31.1.2018www.escardio.org
(5) Ahlsson A, Atar D, Benussi D et al (2016) Interessenkonflikterklärungen https:www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/DOI/DOI_Summary_2016_AFIB.pdf Zugriff: 31.1.2018
(6) Leitlinienwatch (2017) https:www.leitlinienwatch.de/esc-leitlinie-zum-management-des-vorhofflimmerns-esc-guidelines-for-the-management-of-atrial-fibrillation/ Zugriff: 31.1.2018
(7) AWMF Leitlinienreport S3-Leitlinien – Teil 1 Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke
http:www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-133m_S3_Sekun%C3%A4rprophylaxe_isch%C3%A4mischer_Schlaganfall_2015-02.pdf Zugriff: 31.1.2018
(8) neurologyfirst.de Zugriff: 31.1.2018
